lunes, 7 de abril de 2008

ESQUIZOFRENIA E IMPULSOS HOMICIDAS

Autor: María Laura Quiñones Urquiza


Antes de exponer la semiología general de los estados y cursos de esta entidad psiquiátrica, quisiera recordar que no hablamos meramente de objetos de estudio, si no más bien de seres humanos que sufren, que padecen. El avance de la industria farmacológica actual permite que estos pacientes puedan ser bien medicados logrando así una mejor calidad de vida. Por supuesto, es necesario un control periódico del tratamiento. Antes de comenzar deberemos diferenciar a la esquizofrenia de la demencia, dejando esta última un deterioro global progresivo e irreversible en las funciones psíquicas. Con fines didácticos me limitaré a describir algunos de los síntomas más notorios durante el período de estado, es decir cuando se observa la riqueza y variabilidad de los síntomas, evitando escribir sobre la dinámica psíquica, ecuaciones estructurales en el discurso, vías de formación de síntomas, etapas de fijación libidinal y rasgos de personalidad de la vida cotidiana de estos pacientes.

La psicosis esquizofrénica (1) es una patología, es decir un conjunto de signos y síntomas, pero en este caso con alteraciones groseras en la personalidad, Esquizofrenia significa mente dividida, disgregada, según algunas escuelas es de base cerebral, específicamente en el tálamo, es decir en uno de los filtros más importantes que tenemos para la captación del mundo externo. Esto hace que el paciente tenga sensaciones nuevas, vivencias que experimenta como extrañas, es decir hay un antes y un después de estas vivencias, o sea, del primer brote. El paciente percibe el mundo externo tal como lo percibe un intoxicado con mezcalina o LSD, pero en este caso sin necesidad del mismo, todo tiene “ese no se qué”, ya nada se percibe como antes. Si hablamos de las esquizofrenias auténticas: Todo es un proceso químico endógeno, es decir producido por el propio organismo del paciente. La carga genética del Acido desoxírribo nucléico (ADN) traería consigo esta patología, pudiendo o no manifestarse de padres a hijos, pero en general alguien del vínculo primario o secundario de una familia la ha padecido. Es decir, es el modo de enfermar, algo así como el órgano de Shock que tiene el paciente para enfrentar el stress.

Los brotes esquizofrénicos en su mayoría son formas de aparición brusca de la enfermedad y pueden tener un tiempo de duración diferente. Lo que colabora para la aparición de estos brotes es un factor desencadenante, es decir una situación que convoque la esencia de las personas: enamoramiento, desengaño amoroso, casamiento, paternidad, adolescencia, presiones laborales, etc.

Cabe destacar que cada brote va dejando un déficit irrecuperable en algunas funciones psíquicas, es decir involucionan ó el pensamiento, la percepción, la conciencia, la memoria, la atención, la afectividad, la volición, la motilidad, el lenguaje, el instinto de conservación, etc. Durante el período de estado de la enfermedad, se pueden observar diversas alteraciones cualitativas y cuantitativas de todas las funciones.

Generalmente el primer brote aparece en la adolescencia y se lo denomina hebefrenia, no suele ser percibido por los familiares ya que es confundido como rebeldía o una retracción propia, característica del adolescente, pues su sintomatología no es muy florida, salvo algún episodio realmente alarmante: intento de suicidio, automutilación, francas alucinaciones, etc. Pero esto no quiere decir que no hayan aspectos que deben ser tomados en cuenta en aquellos brotes camuflados: no es lo mismo un adolescente (Ej. clase media) que se fuga de la casa por malos tratos y va a casa de un amigo a refugiarse y lleva consigo los objetos mas apreciados por él, a otro que se fuga de la casa, desprovisto de equipaje para dormir en la calle, come de la basura y todo esto sin razón, es decir sin manifestar un conflicto, ó un adolescente que pasa 10 días o semanas sin bañarse (esto en el sentido más estricto).

La esquizofrenia cursa con síntomas como alucinaciones auditivas: voces ajenas que le dictan, le cuentan, le informan, le ordenan, o que es el hijo de Dios, o que debe matar a la madre o al padre o a alguien para salvar al mundo, ó que debe pertenecer a determinado cuadro de fútbol, etc. éste es el famoso delirio de INFLUENCIA.

En el esquizofrénico el razonamiento es correcto (dependiendo de su déficit, es decir de la cantidad de brotes), el modo de percibir el mundo es incorrecto (falla talámica), ante estas alucinaciones auditivas el paciente construye también el delirio de cerebro telepático, donde (por una alteración cualitativa de la conciencia: el yo en oposición al mundo externo) percibe que hay en él una transparencia que hace que los otros adivinen, lean, sepan o le saquen sus pensamientos o que hace que el dolor ajeno (Ej. post quirúrgico) sea vivido, sufrido, padecido como propio. En el caso de Van Gogh se dice que el célebre pintor se cortó la oreja para dejar de escuchar las voces que lo atormentaban (automutilación). Cuando el delirio aparece, la esquizofrenia ya es vieja, debido a que ante esta multiplicidad de sensaciones extrañas el paciente después de experimentarlas un largo tiempo, finalmente encuentra "racionalizar" el sintoma, es decir darle una explicación, pero su conclusión termina siendo patológica.

Muchos pacientes cuentan que escuchan sus propios pensamientos en un volúmen amplificado o en eco, a este síntoma se lo denomina: Eco o sonorización del pensamiento. Suele también ocurrir que no tienen registro del dolor, ó sufren el desconocimiento de partes de su cuerpo, por ejemplo: vivencia de desaparición de un brazo, lo que responde a una alteración del yo corporal conocida como asomatognosia, en este caso acompañada de una alucinación negativa, es decir la NO percepción de un objeto real y presente. También describen sentir el desplazamiento de lugar de algún órgano interno: el hígado en el muslo o que su corazón ha sido convertido en vidrio o la sangre en caldo de verduras congelado (alucinaciones cenestésicas). La asomatognosia total se observa en algunas esquizofrenias catatónicas, donde el paciente permanece inmóvil hasta por días, tal como si fuese una esfinge, dándose esto por la vivencia de desaparición del propio cuerpo, algunas corrientes psicológicas opinan que ocurre por una regresión al vientre materno. Esto también se conoce como síndrome de Cottard y suele darse en personas con lesiones cerebrales en el lóbulo parietal (zonas 1, 2, 3, 5, 7, 39, 40 y 43)

Existen casos de personalidad múltiple (falla en la unidad del YO) donde una personalidad desconoce la existencia de otra y ambas conviven en el sujeto que ignora esta falla: un día es un monje tibetano, al otro día un bebé de 3 años, al otro día un presidente, y viste, habla y actúa de modo sorprendentemente diferente en cada personalidad, tiene núcleos delirantes correspondientes a cada Yo (no siempre bien sistematizados), por eso se dice que estas personalidades están divorciadas. En algunos casos los pacientes suelen hablar de sí mismos en tercera persona.

Se pueden observar interceptaciones del pensamiento: mantienen una conversación que pueden interrumpir por un breve lapso con minutos de silencio y cara de asombro, justificando posteriormente que en ese lapso le fue robado el pensamiento, la conciencia de este hecho, hace que se lo distinga de una ausencia epiléptica frente de la cual el paciente no es conciente. Suelen desdoblarse en soliloquios: hablan solos (según nosotros) pero ellos hablan con la persona que le envía las órdenes ó habla con las voces ajenas que están en su cabeza ó con alguien que esta con ellos (alucinaciones visuales).

A veces las voces que ordenan matar se traducen en Impulsos homicidas y por despersonalización no reconocen como suyos la decisión o deseo de tales acciones. En cualquier peritaje psicológico (Batería de test de exploración de la personalidad), en las entrevistas psiquiátricas, consultas médicas y en las historias clínicas se evidencia la patología.

Todas sus sensaciones le provocan perplejidad por lo novedosas y no sabe contarlas con palabras conocidas, por lo cual inventa palabras para describirlas (neologismos), su lenguaje puede ser amanerado (rebuscado) o su discurso suele carecer de una conexión consecutiva, es decir que en la cadena de oraciones la primera tiene relación con la cuarta, más no con la segunda o la tercera, no pudiendo llegar a terminar la idea principal a pesar de intentar retomarla apoyándose en las ideas secundarias, esto se refleja en el modo inconexo entre oración y oración, lo que no quita que el contenido cumpla con las leyes asociativas lógicas, simplemente la idea principal presente en el comienzo del discurso, se va debilitando hasta desaparecer.

También llegan a tener alteraciones en el curso o ritmo de su pensamiento, a modo de ejemplo esta la rigidez en el pensamiento de las esquizofrenias paranoides, donde la idea de ser perseguido o perjudicado perdura en forma pétrea por más explicaciones lógicas que se le den, a pesar de pruebas concretas de que lo que el paciente piensa no existe. Aquí el delirio esta sistematizado, es decir su trama para quien lo escucha por primera vez es coherente y siempre refleja una desconfianza perenne hacia los demás y la firme convicción de un COMPLOT.

En la esquizofrenia los movimientos suelen ser extraños, incluso pueden llegar a los manierismos (movimientos estereotipados, repetitivos, sin sentido a modo de descarga) o a las ecomimias: imitar como una sombra los movimientos de la persona que tienen enfrente.

El signo del espejo (Schneider) es PATOGNOMÓNICO (clave e irrefutable), el paciente recurre compulsivamente a mirarse en un espejo buscando ver si el derrumbe psíquico se refleja en su rostro, lo que demostraría que tiene conciencia de que algo le ocurre pero no sabe describir qué. Muchas veces el espejo le devuelve una imagen con su cara deformada (dismorfopsias), mas grande o mas pequeña (dismegalopsias), incluso se mira y ve reflejada por ejemplo la cara del Britney Spears (síndrome de Socías) aquí la alteración está en la identidad del YO.

La desorganización afectiva también se evidencia en estos cuadros, las personas son cosificadas, es decir tratados como meros objetos ó muebles, les es quitado el afecto, el cariño, tal es así que pueden ofender a sus seres más queridos con sus dichos y esto sin el más mínimo sentimiento de culpa, esto se debe a que no pueden tamizar lo que es positivo o no para los vínculos con el otro, por momentos impera en ellos la necesidad de descarga de sus pensamientos utilizando la palabra, sea o no coherente lo que estan diciendo. De más está decir que no se trata de un acto voluntario del paciente, si no más bien de una de las manifestaciones de la esquizofrenia.



PROBABLE ESCENA DEL CRIMEN


Sin Premeditación

Formaría parte de un IMPULSO: conducta súbita y violenta movida por una fuerza o pulsión interna, incoercible e involuntaria. Puede no haber recuerdo del acto debido al oscurecimiento de conciencia, es decir de la lucidez, por lo tanto se observaría la desorganización en su ejecución, prueba del impulso es que sería ejecutado con testigos y sin huida de la escena primaria, dejando vestigios tales como huellas digitales, de zapatos, e incluso el arma homicida entre otros testigos mudos. Quizás, el paciente no cuente con antecedentes policiales. Reviste importancia la historia clínica del paciente y el factor desencadenante.


Con premeditación

EL delirio de influencia podría llevarlo a asesinar a personas de importancia o determinada etnia, por lo tanto existe la posibilidad de clasificar a las víctimas. Puede actuar siendo llevado por otro tipo de delirios como el celotípico, erotomaníaco, reivindicatorio, etc. En su círculo más intimo sería notorio el retraimiento paulatino con respecto a su vida social, pues la idea delirante toma al paciente.


INIMPUTABILIDAD Y DILEMA ÉTICO

El dolo, la representación y el desarrollo cognitivo en el fuero penal tienen que ver con la imputabilidad o no de los actores de hechos disvaliosos. En algunos países la responsabilidad de la medicación recae exclusivamente en la voluntad de estos pacientes, por lo tanto ¿hay responsabilidad en su impulso homicida?. No se obliga al paciente de alto riesgo a tomar medicación, ya que por lo general la decisión de cortar con la misma es tomada después de que alcanza una compensación química y estado de bienestar, es decir en un estado de lucidez aún siendo informado de su peligrosidad para sí y para terceros. De ejecutar un delito u homicidio solo es internado nuevamente en un neuropsiquiátrico y vuelto a la terapia medicamentosa, posiblemente con el diagnóstico de Demencia (en sentido jurídico) Transitoria.



(1) En cualquiera de sus formas: simple, hebefrénica, catatónica ó paranóide




BIBLIOGRAFIA:


CCM II, Second Edition. John E. Douglas, Ann E. Burguess, Allen G. Burgess and Robert K. Ressler.
DSM IV, Valdez 1995
PSICOSIS DISOCIATIVAS, CONCEPTOS FUNDAMENTALES DE PSICOPATOLOGÍA IV “, Héctor R. Fischer y Col. Centro Editor Argentino, 1997.
DOXOGRAFIA SOBRE ESQUIZOFRENIA, Hugo Marietán -Revista Alcmeón, Volumen 10, Nº 1.

3 comentarios:

Anónimo dijo...

El papel primordial del equipo de Salud Mental Forense es determinar si al momento de la ocurriencia del hecho punible, el actor no comprendía la ilicitud el mismo. Aquellos trastornos mental o condiciónes patologícas que alteren: la inteligencia y/o el pensamiento y/o la sensoprecpeción y/o el estado de vigilia alteran la capacidad de comprensión, motivo por el cual se establece la inimputabiñidad del procesado.

Anónimo dijo...

El papel primordial del equipo de Salud Mental Forense es determinar si al momento de la ocurriencia del hecho punible, el actor no comprendía la ilicitud el mismo. Aquellos trastornos mental o condiciónes patologícas que alteren: la inteligencia y/o el pensamiento y/o la sensoprecpeción y/o el estado de vigilia alteran la capacidad de comprensión, motivo por el cual se establece la inimputabiñidad del procesado.

María Laura Quiñones Urquiza dijo...

Hola anónimo, en efecto, esta es la labor de la psiquiatría forense: determimar si hubo DEMENCIA EN SENTIDO JURIDICO al momento de los hechos, lo cual no es nada fácil, por las simulaciones o porque después del hecho el paciente volvió a la terapia medicamentosa espontáneamente o por demanda de sus familiares. La cocaína momentáneamente altera: inteligencia, pensamiento (taquipsiquia, delirios), sensopercepción (alucinaciones cenestésicas, auditivas) y vigilia (hiperlucidez) cumple con lo que vos nombras y no hace inimputable a nadie, en algunos países es un agravante y en otros un atenuante.
Muchas gracias por tu comentario